鳥取県民の方（感染不安または結果通知書を各種割引に利用）

本フォームは、鳥取県の新型コロナウイルス無料検査の申込書に基づいて作成しております。
この申込フォームは、WEB予約を完了した方のみご利用いただけます。
※本申込フォームでは予約日時を確定できません。上記WEBにて希望日時を別途ご予約ください。 なお、1週間を超える日のご予約は現在承っておりません。
事前に本フォームに必要事項を入力、確認、送信していだだくと、検査当日の申込書記載を省略いたします。
受検する方ごとに申込書が必要なので、 複数人で受検する場合は全員分の申込フォームをひとりずつ作成してください。
スムーズな検査実施および業務効率改善のため、ぜひ本フォームをご利用ください。
なお、入力内容に不備等がある場合は、検査当日に入力内容を確認、訂正させていただきますので、ご協力をお願いいたします。

1　本人確認
※入力内容が身分証明書と異なる場合、無料検査はできません。
　身分証明書の住所変更を行っていない等の場合は、郵便物等で確認できれば無料検査可能です。
氏名　（例：福生　薬子）

現住所　（例：鳥取県米子市皆生3-6-1）
※鳥取県外在住の方は、感染不安での無料検査はできません

性別
男女　

生年月日　（例：2019/04/01）

電話番号　（例：0859-46-0130）

メールアドレス　（例：fukuike475@gmail.com）

【現住所が県外の方は以下もご入力をお願いします】
県内の滞在先住所

2　検査利用
無料検査の予約日　（例：2022/07/01）

過去に利用した、無料検査（行政検査を除く）の回数
※回数・頻度が多い場合には、理由の説明をお願いすることがあります。

3　検査目的
今回の検査の目的について、下記を選択。
（鳥取県民の方）都道府県知事からの要請を受けて、感染不安があるため

※鳥取県在住の方は「4 活動の概要」の入力は不要です。

4　活動の概要（3 検査目的で（県外から鳥取県へお越しの方）を選んだ場合に要入力）
※飲食、イベント、旅行・帰省等の別について入力するとともに、店舗の名称や場所等が確定している場合は、その名称等についても、可能な限り入力してください。
（1）検査目的
活動を行う日　（例：2022/07/01）

活動内容
飲食イベント旅行・帰省その他
活動内容詳細　（例1：ホテル皆生に宿泊、例2：山陰労災病院で高齢者と面会）

（2）オミクロン株対応ワクチン接種済みである場合、検査が必要となる特段の事情を選択してください。
上記の活動で全員検査を求められている高齢者や基礎疾患を有する者等との接触を伴う活動に際して求められている

5　体調について（検査当日、風邪症状がある場合、無料検査はできません）
発熱や頭・のどの痛み、咳、鼻水などの風邪症状があるなど、少しでも違和感がある体調不良ではない

確認事項に☑を入力してください（下記内容にご同意いただけない場合、無料検査はできません）
仮に検査結果が陽性であった場合には、医療機関（診察検査機関）を受診するとともに、申込フォームに入力した個人情報について、県及び居住地の管轄保健所に情報提供することに同意します。
上記内容につき、虚偽がないことを証するとともに、申込フォームの情報は県から求めがあった場合には県に提出されることがあることについて同意します。また、都道府県が必要と認め、本事業の適正執行を確保するため、ワクチン接種の有無についてご記入いただいた氏名・住所・性別・生年月日の情報に基づき、市町村に照会を行ったときは、市町村がワクチン接種歴の有無について回答することがあることに同意します。

※１：ご申告いただいた内容が虚偽であることが判明した場合、検査費用の負担を求めるほか、都道府県が必要と認める措置を講じる場合があります。
※２：次回の検査申込に当たっては、PCR検査等の検査結果通知書等の有効期間が３日間とされていること及び抗原定性検査の結果通知書等の有効期間が１日間とされていること等も踏まえ、今回の検査から経過した日数等を考慮の上、申込を行うようお願いします。
※３：検査結果が陽性であった場合に医療機関（診療検査機関）を受診する際、自己負担（診察料等）が生じる場合があります。

上記の入力内容に間違いがないことを確認した後、下の【送信】を押してください。
送信前の確認画面は表示されませんのでご注意ください。