県外から鳥取県へお越しの方(結果通知書を各種割引に利用)

    本フォームは、鳥取県の新型コロナウイルス無料検査の申込書に基づいて作成しております。
    この申込フォームは、WEB予約を完了した方のみご利用いただけます。
    ※本申込フォームでは予約日時を確定できません。上記WEBにて希望日時を別途ご予約ください。なお、1週間を超える日のご予約は現在承っておりません。
    事前に本フォームに必要事項を入力、確認、送信していだだくと、検査当日の申込書記載を省略いたします。
    受検する方ごとに申込書が必要なので、複数人で受検する場合は全員分の申込フォームをひとりずつ作成してください。
    スムーズな検査実施および業務効率改善のため、ぜひ本フォームをご利用ください。
    なお、入力内容に不備等がある場合は、検査当日に入力内容を確認、訂正させていただきますので、ご協力をお願いいたします。

    1 本人確認
    ※入力内容が身分証明書と異なる場合、無料検査はできません。
     身分証明書の住所変更を行っていない等の場合は、郵便物等で確認できれば無料検査可能です。

    性別
     

    【現住所が県外の方は以下もご入力をお願いします】

    2 検査利用

    3 検査目的
    今回の検査の目的について、下記を選択。

    4 活動の概要(3 検査目的で「1」を選び、予約表等の提示ができない場合に要入力)
    ※飲食、イベント、旅行・帰省等の別について入力するとともに、店舗の名称や場所等が確定している場合は、その名称等についても入力してください。具体的な記入がない場合は当日確認いたします。
    (1)検査目的

    活動内容

    (2)ワクチン3回目接種済みである場合、検査が必要となる特段の事情を選択してください。

    5 体調について(検査当日、風邪症状がある場合、無料検査はできません)

    確認事項に☑を入力してください(下記内容にご同意いただけない場合、無料検査はできません)

    ※1:ご申告いただいた内容が虚偽であることが判明した場合、検査費用の負担を求めるほか、都道府県が必要と認める措置を講じる場合があります。
    ※2:次回の検査申込に当たっては、PCR検査等の検査結果通知書等の有効期間が3日間とされていること及び抗原定性検査の結果通知書等の有効期間が1日間とされていること等も踏まえ、今回の検査から経過した日数等を考慮の上、申込を行うようお願いします。
    ※3:検査結果が陽性であった場合に医療機関(診療検査機関)を受診する際、自己負担(診察料等)が生じる場合があります。

    上記の入力内容に間違いがないことを確認した後、下の【送信】を押してください。
    送信前の確認画面は表示されませんのでご注意ください。

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